佐藤こうじ後援会へのご入会は

佐藤こうじサポーター募集

下記オンラインフォームから入会手続きができます。また、佐藤公治事務所にある入会票での入会も可能です。ご不明な点はお気軽に佐藤公治事務所までご連絡ください。

佐藤公治事務所は個人情報保護に努めており、ご送信いただいた内容を第三者に公開することはございません。ただし、佐藤こうじ後援会運営にあたって、いただいた情報について佐藤公治事務所から確認を取らせていただくことがございますので、あらかじめご了承ください。

佐藤こうじ後援会へのご入会フォーム

※赤字は入力必須項目です。英数字は半角入力、それ以外はカタカナも全角入力でお願い致します。

【あなたのお名前】
（例）さとう　こうじろう
（例）佐藤　公治郎
・
【性別】 男　 女
・
【年齢】 歳
・
【住所】
郵便番号： 　（例）7300812
都道府県： 　（例）広島県
市区町村： 　（例）広島市中区加古町
丁目番地： 　（例）1-23-456
ビル名等： 　（例）サトービル301
・
【電話番号】
固定： - - 　（例）082-123-4567
携帯： - - 　（例）090-1234-5678
FAX ： - -
IP ： - -
・
【Eメールアドレス】
【携帯電話メールアドレス】
【勤務先】
・
・
・
【佐藤こうじ後援会をあなたに紹介した方】
ふりがな
姓　名
【住所】
郵便番号：
都道府県：
市区町村：
丁目番地：
ビル名等：
【電話番号】 - -
【Eメールアドレス】
・
・
・
【同居されている方】
ふりがな
姓　名
・
ふりがな
姓　名
・
ふりがな
姓　名
・
ふりがな
姓　名
・
・
・
以下、アンケートへのご協力をよろしくお願い申し上げます。
◆佐藤こうじをどの程度ご存知でしたか？
演説を聞いたことがある
顔を見たことがある
名前を聞いたことがある
知らなかった
・
◆佐藤こうじ後援会に入会したことがありますか？
ある
ない
・
◆佐藤こうじ関連のポスター・掲示板などの設置場所にご協力いただけますか？
はい
いいえ
・
◆佐藤こうじ演説会などのお知らせ方法はどちらを希望されますか？
電話
FAX
郵送
Eメール
・
メッセージ・ご意見・ご要望等ございましたら、お気軽にこちらの欄にお書きください。